Registro del kit de prueba

LeadCare Illinois ofrece a las escuelas y a los hogares de cuidado infantil con licencia, hogares de cuidado infantil en grupo y centros de cuidado infantil pruebas gratuitas de plomo en el agua.

Si su centro tiene muchas fuentes de agua para beber y cocinar, le recomendamos que complete un Inventario de grifos antes de completar el formulario de registro. Utilice la Guía fotográfica de grifos para ayudarle a determinar qué grifos deben muestrearse mientras completa el Inventario de grifos.

Si tiene alguna pregunta, llame a un especialista de LeadCare Illinois al 312-300-7074.

IMPORTANTE: ¿Su centro se ha registrado alguna vez anteriormente en algún programa de LeadCare Illinois? Si es así, no necesita volver a completar este formulario. Simplemente llámenos al 312-300-7074 o envíenos un correo electrónico a info@LeadCareIllinois.org. Le ayudaremos a continuar con el programa.

Formulario de registro de LeadCare Illinois

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Persona de contacto de la instalación

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Correo electrónico

Hablante de español

¿Representa a una escuela o a una instalación de cuidado de niños?

Nombre de la instalación de cuidado de niños

(Por favor, introduzca el nombre de su centro exactamente como aparece en su licencia de DCFS. Si está en proceso de obtener su licencia, indique su nombre y apellido en este campo).

¿Es una instalación de cuidado de niños autorizada por el DCFS?

Sí

No, pero estoy en proceso de conseguir la autorización

Si es así, indique el número de licencia del DCFS

Nombre de la escuela

Administrador de la instalación

Tipo de escuela

Otra

Seleccione la opción que corresponda

Nuestra escuela no tiene un número del NCES

Nuestra escuela usa un número de 7 dígitos

Nuestra escuela usa un número de 12 dígitos

Id. del NCES:

Clases impartidas desde los grados:

Clases impartidas hasta los grados:

Dirección del establecimiento

Indique la dirección en la que se recolectarán muestras de agua.

Calle

Ciudad

Estado

Código postal

Mi dirección postal es diferente a la dirección de la instalación de cuidado de niños indicada más arriba.

SíNo

Dirección postal de contacto

Calle

Ciudad

Estado

Código postal

Cantidad total de niños que reciben servicios de su instalación

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¿Funciona su instalación en varios edificios?
Solo seleccione “sí” si opera en varios edificios que están asociados con el mismo número de licencia.

Sí

Si la respuesta es “sí”, ¿en cuántos edificios con direcciones diferentes opera su instalación?

¿En qué año se construyó su vivienda o instalación?
Si su instalación funciona en varios edificios, indique el año de construcción más antiguo.

¿Se ha sustituido recientemente la línea de servicio de agua de su edificio? (La tubería de suministro de agua conecta una vivienda o un edificio con la red de agua de la calle. Algunas comunidades están empezando a sustituir estas líneas si están fabricadas con plomo o material galvanizado).

¿Realizó antes una prueba de detección de plomo en el agua de sus instalaciones?

Sí

¿Cuántas veces ha analizado su agua anteriormente?

Si la respuesta es “sí”, ¿realizó LeadCare Illinois los análisis de plomo en el agua en sus instalaciones?

Si anteriormente realizó pruebas con LeadCare Illinois, por favor continúe completando este formulario. Un miembro del equipo del programa también se pondrá en contacto con usted por teléfono para recopilar información adicional sobre su establecimiento.

cargue una copia de los resultados de la prueba. Si no los tiene a mano, envíenoslos por email a info@leadcareillinois.org.

¿Ya ha desarrollado e implementado un plan de mitigación?

SíNoNo estoy Seguro/a

cargue una copia de los plan de mitigación. Si no los tiene a mano, envíenoslos por email a info@leadcareillinois.org.

Estrategias inmediatas de mitigación: Seleccione todas las que correspondan

Hold CTRL and Left Click to select multiple options

Estrategias inmediatas Otro

Estrategias a largo plazo de mitigación: Seleccione todas las que correspondan

Mantenga presionado CTRL y haga clic izquierdo para seleccionar múltiples opciones.

Estrategias a largo Otro

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Fuentes de agua potable para cocinar y beber

Indique el número de fuentes de agua potable para cocinar y beber que deberá analizar en las instalaciones de su escuela. Entiendo que cualquier información que falte o sea incorrecta puede retrasar la recepción de mi kit de análisis.

Lavabos de cocina:

Lavabos de las aulas:

Lavabos de los baños:

Bebederos:

Dispensador de agua:

Máquinas de hielo automáticas:

Estaciones de llenado de botellas de agua:

Lavabos y bebederos combinados

Bebederos y estaciones de llenado de botellas de agua combinados:

Otras fuentes de agua potable para beber y cocinar:

Por favor, describa cada "otra fuente de agua potable":

Por favor, describa cada una de las 2 "Otras fuentes de agua potable"

Por favor, describa cada una de las 3 "Otras fuentes de agua potable"

Por favor, describa cada una de las 4 "Otras fuentes de agua potable"

Por favor, describa cada una de las 5 "Otras fuentes de agua potable"

Por favor, describa cada una de las 6 "Otras fuentes de agua potable"

Por favor, describa cada una de las 7 "Otras fuentes de agua potable"

Por favor, describa cada una de las 8 "Otras fuentes de agua potable"

Por favor, describa cada una de las 9 "Otras fuentes de agua potable"

Por favor, describa cada una de las 10 "Otras fuentes de agua potable"

10.

Por favor, describa cada una de las 11 "Otras fuentes de agua potable"

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Por favor, describa cada una de las 12 "Otras fuentes de agua potable"

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Por favor, describa cada una de las 13 "Otras fuentes de agua potable"

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Por favor, describa cada una de las 14 "Otras fuentes de agua potable"

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Por favor, describa cada una de las 15 "Otras fuentes de agua potable"

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Por favor, describa cada una de las 16 "Otras fuentes de agua potable"

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Por favor, describa cada una de las 17 "Otras fuentes de agua potable"

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16.

17.

Por favor, describa cada una de las 18 "Otras fuentes de agua potable"

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Por favor, describa cada una de las 19 "Otras fuentes de agua potable"

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Por favor, describa cada una de las 20 "Otras fuentes de agua potable"

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