Formulario de inscripción

El objetivo de este Formulario de inscripción (“Formulario”) al programa de reemplazo de las líneas de servicio de plomo de LeadCare Cook County (“Programa”) es ayudarlo a determinar si cumple los requisitos para el Programa. Para inscribirse en el Programa, complete y envíe este Formulario. Hacerlo significa que otorga su consentimiento para que Elevate Energy (“Elevate”) y los contratistas contratados por Elevate (en adelante “contratistas”) realicen las actividades del Programa. Las actividades del Programa pueden incluir, entre otras, confirmar si cumple los requisitos, acceder a la propiedad que se identifica en este Formulario (“Propiedad”) en un momento acordado para determinar si la línea de servicio de agua es de plomo o material galvanizado, realizar actividades relacionadas para confirmar si cumple los requisitos y reemplazar la línea de servicio si se determina que contiene plomo o material galvanizado.

Requisitos del Programa

Los proveedores de cuidado infantil son aptos para el Programa si cumplen los siguientes requisitos:

  • El proveedor de cuidado infantil busca una licencia del estado de Illinois, una licencia del estado de Illinois o está exento de licencia y recibe pagos del Programa de Asistencia para el Cuidado Infantil (CCAP).
  • Dirigen un establecimiento de cuidado infantil (“Establecimiento”) la persona que solicita inscribirse debe ser el propietario o el inquilino. Si el proveedor de cuidado infantil alquila el Establecimiento, el Propietario de la Propiedad en la que opera el Establecimiento también debe estar de acuerdo y debe completar otro formulario de solicitud y consentimiento.
  • El Establecimiento está ubicado en los suburbios del condado de Cook.
  • El Programa determina que la línea de servicio que conecta la propiedad con el conducto de agua es de plomo o material galvanizado.

Los proveedores de cuidado infantil que cumplan los requisitos pueden inscribirse en línea al completar y enviar este Formulario. Si no es propietario de la Propiedad donde funciona el Establecimiento, deberá completar este Formulario de todas formas y proporcionar el nombre del Propietario de la Propiedad. El Propietario también deberá completar un formulario de solicitud y consentimiento.

LeadCare Cook County Lead Service Line Replacement Program Application and Consent Form

Información del establecimiento


Si es un proveedor exento de licencia, deje este porcion en blanco

Dirección del establecimiento
Indique la dirección de la propiedad de su establecimiento de cuidado de niños en el hogar:




Notice
Other cities besides the one's listed are not covered for this year, but you can still submit to the program for work to be done in the future.
Información de contacto del proveedor
Información de contacto del proveedor que gestiona el establecimiento de cuidado de niños en el hogar:







Owner  Contact Information
If no, please list the contact information for the Property Owner of your child care Facility. We will contact the Owner for additional approval to participate in LeadCare Cook County. Please be sure to obtain the Owner's approval to provide their contact information to us. 




Autorización
Al completar y presentar este Formulario, acepta lo siguiente:
  • Reemplazar la línea de servicio del grifo principal de agua hasta el primer conector dentro de la Propiedad que abastece al Establecimiento si se determina que es de plomo o material galvanizado.  
  • Realizar las modificaciones necesarias de las tuberías interiores en la Propiedad para reemplazar la línea de servicio al Establecimiento de acuerdo con los Términos del Programa que aparecen a continuación.
Términos y condiciones del Programa
Además de las autorizaciones que se indican anteriormente, y otra información en este Formulario, los siguientes son los términos y las condiciones que rigen su participación en el Programa. Comprende que al presentar este Formulario usted acepta estos términos del Programa y que al enviar este formulario, se constituye un acuerdo legal vinculante entre usted y Elevate:

  • Tiene el derecho legal y la autoridad para presentar este Formulario y otorgar a Elevate y a los contratistas del Programa los derechos que se establecen en este Formulario
  • Tiene, al menos, 18 años de edad.
  • Comprende que la determinación de la idoneidad para participar en el Programa es a absoluta discreción de Elevate. Elevate cumple todas las leyes aplicables incluidas, entre otras, las leyes sobre la no discriminación y la igualdad de oportunidades independientemente de la raza, el color, la religión, el sexo, la orientación sexual, la identidad de género o el origen nacional.

    Certifica que si existen inquilinos u otros residentes de la Propiedad además de usted, los notificará por adelantado sobre el trabajo del Programa previsto. .
  • You agree that you are responsible for ensuring that the Property is in a safe and sanitary condition and you understand that if Elevate determines that safe and sanitary conditions do not exist, a replacement will not be done.
  • Elevate puede compartir cualquier información que usted nos proporcione o que obtengamos como resultado de su solicitud al Programa, y/o su participación en este, con terceros incluidos, entre otros, el condado de Cook y el Departamento de Salud Pública de Illinois. Puede consultar nuestra política de privacidad que contiene más información sobre cómo utilizamos su información en  https://leadcareillinois.org/privacy-policy
  • Es posible que nos comuniquemos con usted acerca de otros programas en los que podría participar. Puede elegir no recibir dichas comunicaciones si sigue las instrucciones para ello que aparecen en las mismas comunicaciones.
  • Puede elegir dejar de participar en el Programa en cualquier momento hasta siete (7) días calendario antes del comienzo del trabajo de remplazo de la línea de servicio. Debe hacerlo por escrito; puede hacerlo mediante un correo electrónico a info@leadcarecookcounty.org. 
  • Habrá una interrupción temporal del servicio de agua en la Propiedad durante el reemplazo de la línea de servicio. Será responsable de notificar dicha interrupción temporal al resto de los inquilinos u ocupantes de la Propiedad, si los hubiera.
  • Y
    Acepta estar en la Propiedad en la fecha y en todos los horarios previstos para cualquier actividad que requiera acceso a la Propiedad por parte de Elevate y/o cualquier contratista que realiza un trabajo del Programa en la Propiedad, incluido el reemplazado de la línea de servicio, y estará disponible durante todo momento durante el reemplazo de la línea de servicio.
  • You agree that you are responsible for ensuring that the plumbing system for the Property (including, but not limited to the water meter and service line and any other components of the plumbing system, whether inside or outside of the building in which the Facility is located) will be accessible to Elevate and any contractor for all Program work. You will provide reasonable, safe, lighted, and unencumbered access to the plumbing system for the Property, including but not limited to access to the basement, wall, floor and/or other areas, as necessary, where the service line enters the Facility. You agree that you are responsible for moving, or causing to be moved, any items blocking access, such as boxes, furniture, washers, dryers, etc.
  • After installation of the new service line, you will follow flushing, filter use, and water testing instructions provided by Elevate and/or the Program contractor that perform work on the Property. Each contractor that performs Program work at the Property will warrant its work to be free from defects for a period that is no less than twelve (12) months beginning from the date of acceptance of the Program work by Elevate, however, no warranty will be provided on any type of vegetation including, but not limited to, grass, trees, shrubs, bushes or flowers. You agree that you will notify the contractor that replaced the service line immediately if you notice any new water seepage or other changes in conditions, for example, new cracking or flaking masonry, peeling paint, musky odors, etc. Elevate makes no representations or warranties of any kind including that any work performed under the Program will decrease the level of lead in water at the Facility. You agree that you will not seek to enforce any warranty or other type of claim for any work performed under the Program against Elevate. To the fullest extent allowable under applicable law, you agree to release Elevate from all liability for any claim (including any warranty claim), loss or damage of any type or kind that you or anyone visiting or occupying the Property may suffer arising out of your participation in the Program.
  • You will be responsible for watering and otherwise caring for restored landscape, including grass and other vegetation in the restored area. Neither Elevate nor any Program contractors will be responsible for care of any landscape except as explicitly stated below.
  • Elevate and/or Program contactors will use reasonable efforts to minimize and/or mitigate disturbances to exterior landscaping and hardscapes. However, exterior landscaping, hardscaping or structures on the Property that impede the replacement of the service line may be disturbed as part of the service line replacement. In such instances, restoration may be your responsibility. This includes, but is not limited to, items such as steps, patios, retaining walls, specialty or tinted concrete, structures of any type, grass, trees, shrubs, bushes and flowers. Elevate will inform you of any such responsibilities before undertaking any work that will result in such disturbances. 
In the course of Program work, unexpected conditions may be discovered that are beyond the ability of the Program to address. If that happens, we will notify you and provide proposed solutions, which may include terminating your participation in the Program and the work at the Property, or asking you to undertake necessary repairs or perform needed maintenance to bring the Property into compliance with Program requirements. It will be in your discretion to agree to do the repair or maintenance. If you do not agree, your participation in the Program will be terminated.
Elevate’s Responsibilities
If the Property is determined to be eligible for participation in the Program, Elevate (or a contractor engaged to perform work) will assume the following responsibilities in replacing your service line:
  • Provide advance notice of replacement.
  • Obtain necessary permits.
  • Engage a contractor, as needed and as determined by Elevate, to conduct investigation to confirm service line materials.
  • Engage a contractor to replace the service line.
  • Provide day-of flushing services and instructions for flushing, lead-in-water testing, and filter use post-replacement. Testing and filters will only be provided for the Facility, not the entire Property if there are multiple units in the Property.
  • Provide two free lead-in-water test kits and one (1) water pitcher with one (1) filter designed to last for six months following replacement.
  • Durante el trabajo del Programa, se pueden descubrir condiciones inesperadas que superan el alcance del Programa. Si eso ocurre, lo notificaremos y propondremos soluciones, que pueden incluir finalizar su participación en el Programa y el trabajo en la Propiedad o pedirle que realice las reparaciones necesarias o realice el mantenimiento necesario para restituir la Propiedad para que cumpla los requisitos del Programa. Queda a su entera discreción aceptar realizar la reparación o el mantenimiento. Si no acepta, finalizará su participación en el Programa.
Program Definitions
Capitalized words used in this Form are defined below:
  • "Child care provider" means the person who owns and/or operates the Facility, and who submitted an application to the Program.
  • "Facility" means the child care facility located on the Property.
  • “Form” means this LeadCare Cook Country Lead Service Line Replacement Program Application and consent form.
  • “Owner” means the person or persons with legal title to the Property.
  • “Program” means the LeadCare Cook County Program.
  • “Program Terms” means the terms and conditions in this Form.
  • “Property” means the property identified in this Form, provided, however, that if there are multiple service lines servicing the Property, only the service line that services the child care facility will be replaced.
  • “Us”, "our" and/or any variation thereof or related term means the Elevate Energy in its role as Program administrator and/or any contractors contracted by Elevate that performs Program work including, but not limited to plumbing and landscape contractors. 
  • “You”, “your” and/or any variation thereof or related term means the person who has submitted this Form and the Owner.
  • In addition to the capitalized terms above, (1) the term "contractor" means any contractor that Elevate contracts with to perform Program work including, but not limited to plumbing and/or landscape work, and (2) the term "service line", unless explicitly stated otherwise, means the water service line connecting the Facility to the water main and made of lead or galvanized material that may be eligible for replacement under the Program.
Si es un proveedor exento de licencia, proporcione su número de identificación del Programa de Asistencia de Cuidado Infantil (CCAP) a continuación.

Contact Information