Formulario de inscripción

¡Asegure su lugar antes de que cierre el programa!

¡Asegure su lugar ahora y reciba un reemplazo gratuito de la línea de servicio de plomo antes de que sea demasiado tarde! LeadCare Cook County cierra la inscripción el 31 de julio de 2026 o en cuanto se llenen los lugares.

El objetivo de este Formulario de inscripción (“Formulario”) al programa de reemplazo de las líneas de servicio de plomo de LeadCare Cook County (“Programa”) es ayudarlo a determinar si cumple los requisitos para el Programa. Para inscribirse en el Programa, complete y envíe este Formulario. Hacerlo significa que otorga su consentimiento para que Elevate Energy (“Elevate”) y los contratistas contratados por Elevate (en adelante “contratistas”) realicen las actividades del Programa. Las actividades del Programa pueden incluir, entre otras, confirmar si cumple los requisitos, acceder a la propiedad que se identifica en este Formulario (“Propiedad”) en un momento acordado para determinar si la línea de servicio de agua es de plomo o material galvanizado, realizar actividades relacionadas para confirmar si cumple los requisitos y reemplazar la línea de servicio si se determina que contiene plomo o material galvanizado.

Requisitos del Programa

Los proveedores de cuidado infantil son aptos para el Programa si cumplen los siguientes requisitos:

  • El proveedor de cuidado infantil busca una licencia del estado de Illinois, una licencia del estado de Illinois o está exento de licencia y recibe pagos del Programa de Asistencia para el Cuidado Infantil (CCAP).
  • Dirigen un establecimiento de cuidado infantil (“Establecimiento”) la persona que solicita inscribirse debe ser el propietario o el inquilino. Si el proveedor de cuidado infantil alquila el Establecimiento, el Propietario de la Propiedad en la que opera el Establecimiento también debe estar de acuerdo y debe completar otro formulario de solicitud y consentimiento.
  • El Establecimiento está ubicado en los suburbios del condado de Cook.
  • El Programa determina que la línea de servicio que conecta la propiedad con el conducto de agua es de plomo o material galvanizado.

Los proveedores de cuidado infantil que cumplan los requisitos pueden inscribirse en línea al completar y enviar este Formulario. Si no es propietario de la Propiedad donde funciona el Establecimiento, deberá completar este Formulario de todas formas y proporcionar el nombre del Propietario de la Propiedad. El Propietario también deberá completar un formulario de solicitud y consentimiento.

LeadCare Cook County Formulario de Solicitud y Consentimiento del Programa de Reemplazo de la Línea de Servicio de Plomo

Información del establecimiento


Si es un proveedor exento de licencia, deje este porcion en blanco

Dirección del establecimiento
Indique la dirección de la propiedad de su establecimiento de cuidado de niños en el hogar:




Información de contacto del proveedor
Información de contacto del proveedor que gestiona el establecimiento de cuidado de niños en el hogar:






Referido Por




Owner  Contact Information
Si la respuesta es no, por favor, proporcione la información de contacto del propietario del inmueble donde se encuentra su centro de cuidado infantil. Nos pondremos en contacto con el propietario para obtener su autorización para participar en el programa LeadCare Cook County. Asegúrese de obtener el consentimiento del propietario antes de proporcionarnos su información de contacto.




Autorización
Al completar y presentar este Formulario, acepta lo siguiente:
  • Reemplazar la línea de servicio del grifo principal de agua hasta el primer conector dentro de la Propiedad que abastece al Establecimiento si se determina que es de plomo o material galvanizado.  
  • Realizar las modificaciones necesarias de las tuberías interiores en la Propiedad para reemplazar la línea de servicio al Establecimiento de acuerdo con los Términos del Programa que aparecen a continuación.
Términos y condiciones del Programa
Además de las autorizaciones que se indican anteriormente, y otra información en este Formulario, los siguientes son los términos y las condiciones que rigen su participación en el Programa. Comprende que al presentar este Formulario usted acepta estos términos del Programa y que al enviar este formulario, se constituye un acuerdo legal vinculante entre usted y Elevate:

  • Tiene el derecho legal y la autoridad para presentar este Formulario y otorgar a Elevate y a los contratistas del Programa los derechos que se establecen en este Formulario
  • Tiene, al menos, 18 años de edad.
  • Comprende que la determinación de la idoneidad para participar en el Programa es a absoluta discreción de Elevate. Elevate cumple todas las leyes aplicables incluidas, entre otras, las leyes sobre la no discriminación y la igualdad de oportunidades independientemente de la raza, el color, la religión, el sexo, la orientación sexual, la identidad de género o el origen nacional.

    Certifica que si existen inquilinos u otros residentes de la Propiedad además de usted, los notificará por adelantado sobre el trabajo del Programa previsto. .
  • Acepta que es responsable de garantizar que la Propiedad se encuentra en condiciones higiénicas y seguras y comprende que si Elevate determina que no existen condiciones higiénicas y seguras, no se realizará un reemplazo. 
  • Elevate puede compartir cualquier información que usted nos proporcione o que obtengamos como resultado de su solicitud al Programa, y/o su participación en este, con terceros incluidos, entre otros, el condado de Cook y el Departamento de Salud Pública de Illinois. Puede consultar nuestra política de privacidad que contiene más información sobre cómo utilizamos su información en  https://leadcareillinois.org/privacy-policy
  • Es posible que nos comuniquemos con usted acerca de otros programas en los que podría participar. Puede elegir no recibir dichas comunicaciones si sigue las instrucciones para ello que aparecen en las mismas comunicaciones.
  • Puede elegir dejar de participar en el Programa en cualquier momento hasta siete (7) días calendario antes del comienzo del trabajo de remplazo de la línea de servicio. Debe hacerlo por escrito; puede hacerlo mediante un correo electrónico a info@leadcarecookcounty.org. 
  • Habrá una interrupción temporal del servicio de agua en la Propiedad durante el reemplazo de la línea de servicio. Será responsable de notificar dicha interrupción temporal al resto de los inquilinos u ocupantes de la Propiedad, si los hubiera.
  • Y
    Acepta estar en la Propiedad en la fecha y en todos los horarios previstos para cualquier actividad que requiera acceso a la Propiedad por parte de Elevate y/o cualquier contratista que realiza un trabajo del Programa en la Propiedad, incluido el reemplazado de la línea de servicio, y estará disponible durante todo momento durante el reemplazo de la línea de servicio.
  • Acepta que es responsable de garantizar que el sistema de tuberías de la Propiedad (incluido, entre otros, el medidor de agua y la línea de servicio y cualquier otro componente del sistema de tuberías, ya sea dentro o fuera del edificio en donde se encuentra el Establecimiento) será accesible para Elevate y cualquier contratista para todos los trabajos del Programa. Proporcionará acceso razonable, seguro, iluminado y libre al sistema de tuberías de la Propiedad, incluido, entre otros, el acceso al sótano, las paredes, el suelo y otras áreas, según sea necesario, donde la línea de servicio ingrese al Establecimiento. Acepta que es responsable de mover, o hacer mover, cualquier objeto que bloquee el acceso, ya sean cajas, muebles, lavadoras, secadoras, etc.
  • Luego de la instalación de la nueva línea de servicio, seguirá las instrucciones para la descarga de agua, el uso de filtros y los análisis de agua que proporciona Elevate y/o cualquier contratista que realiza trabajos en la Propiedad.
  • Cada contratista que realiza trabajos del Programa en la Propiedad garantizará que su trabajo se encuentra libre de defectos por un período no menor a los doce (12) meses a partir de la fecha de aceptación del trabajo del Programa por parte de Elevate; sin embargo, no se brindará garantía alguna para ningún tipo de vegetación, incluidos césped, árboles, arbustos, matas o flores. Acepta que notificará al contratista que reemplaza la línea de servicio de forma inmediata si observa alguna infiltración de agua nueva u otros cambios en las condiciones, por ejemplo, una grieta nueva o un desprendimiento de mampostería, pintura descascarada, olor almizclero, etc. Elevate no formula declaración o garantía de ningún tipo, incluida entre estas que cualquier trabajo que se realiza en virtud del Programa disminuya el nivel de plomo en el agua en el Establecimiento. Acepta que no hará cumplir ninguna garantía ni tampoco impondrá otro tipo de reclamo por cualquier trabajo realizado en virtud del Programa en contra de Elevate. En la medida de lo permitido por la ley aplicable, acepta liberar a Elevate de toda responsabilidad por cualquier reclamo (incluido cualquier reclamo de garantía), pérdida o daño de cualquier tipo o especie que usted o cualquiera que visite u ocupe la Propiedad pueda sufrir a partir de su participación en el Programa. 
  • Será responsable de regar y cuidar de otra manera los espacios verdes restaurados, incluido el césped y demás vegetación en el área restaurada. Ni Elevate ni ningún contratista serán responsables del cuidado de los espacios verdes a menos que se detalle de manera explícita a continuación. 
  • Elevate y/o los contratistas del Programa realizarán esfuerzos razonables para minimizar y/o mitigar las alteraciones a los espacios verdes exteriores y las superficies rígidas. Sin embargo, los espacios verdes exteriores, las estructuras o las superficies duras de la Propiedad que impidan el reemplazo de la línea de servicio pueden verse afectados como parte del remplazo de la línea de servicio. En tales casos, la restauración puede ser su responsabilidad. Esto incluye, entre otros, escaleras, patios, paredes de contención, hormigón de especialidad o pigmentado, estructuras de cualquier tipo, césped, árboles, arbustos, matas y flores. Elevate le informará de dichas responsabilidades antes de comenzar cualquier trabajo que resulte en dichas alteraciones. Durante el trabajo del Programa, se pueden descubrir condiciones inesperadas que superan el alcance del Programa. Si eso ocurre, lo notificaremos y propondremos soluciones, que pueden incluir finalizar su participación en el Programa y el trabajo en la Propiedad o pedirle que realice las reparaciones necesarias o realice el mantenimiento necesario para restituir la Propiedad para que cumpla los requisitos del Programa. Queda a su entera discreción aceptar realizar la reparación o el mantenimiento. Si no acepta, finalizará su participación en el Programa.
Responsabilidades de Elevate 
Si se determina que la Propiedad cumple los requisitos para participar en el Programa, Elevate (o un contratista contratado por Elevate para realizar el trabajo del Programa) asumirá las siguientes responsabilidades al reemplazar su línea de servicio: 
  • Notificar de manera anticipada sobre el reemplazo
  • Obtener los permisos necesarios
  • Contratar un contratista, según sea necesario y según lo determine Elevate, para realizar una investigación para confirmar los materiales de la línea de servicio.
  • Contratar a un contratista para reemplazar la línea de servicio.  
  • Brindar servicios de descarga de agua el día del reemplazo e instrucciones para la descarga de agua, análisis de plomo en el agua y uso de filtros después del reemplazo. Se proporcionarán análisis y filtros únicamente para el Establecimiento, no toda la Propiedad si existen varias unidades en la Propiedad. 
  • reemplazo. 
  • Durante el trabajo del Programa, se pueden descubrir condiciones inesperadas que superan el alcance del Programa. Si eso ocurre, lo notificaremos y propondremos soluciones, que pueden incluir finalizar su participación en el Programa y el trabajo en la Propiedad o pedirle que realice las reparaciones necesarias o realice el mantenimiento necesario para restituir la Propiedad para que cumpla los requisitos del Programa. Queda a su entera discreción aceptar realizar la reparación o el mantenimiento. Si no acepta, finalizará su participación en el Programa.
Definiciones del Programa 
Las palabras con mayúscula inicial que se emplean en este Formulario se definen a continuación
  •  "Proveedor cuidado infantil" se refiere a la persona que posee y/o gestiona el Establecimiento, y que presentó una solicitud al Programa.
  •  "Establecimiento"” hace referencia al centro de cuidado infantil que se ubica en la Propiedad.
  • “Formulario” se refiere a este Formulario de solicitud y consentimiento para el Programa de reemplazo de la línea de servicio de plomo LeadCare Cook County..
  • “Propietario” hace referencia a la persona o las personas que posteen el título legal de la Propiedad.
  •  “Programa” se refiere al Programa LeadCare Cook County.
  • “Términos del Programa” ace referencia a los términos y condiciones en este Formulario.
  • “Propiedad” se refiere a la propiedad que se identifica en este Formulario; sin embargo, si existen varias líneas de servicio que abastecen a la Propiedad, únicamente se reemplazará la línea de servicio que abastece al establecimiento de cuidado infantil. 
  • “Propiedad” “Nosotros”, “nuestro" y/o cualquier otra variación de dichos términos o términos relacionados hacen referencia a Elevate Energy en su rol como administrador del Programa y/o cualquier contratista contratado por Elevate para realizar el trabajo del Programa que incluye, entre otros, a los contratistas de tuberías y paisajismo.
  • “Usted”, “su” y/o cualquier otra variación de dichos términos o términos relacionados hacen referencia a la persona que ha presentado este Formulario y al Propietario.
  •  “Usted”, “su” Además de los términos con mayúscula inicial mencionados anteriormente, (1) el término “contratista” hace referencia a cualquier contratista que Elevate contrata para realizar el trabajo del Programa incluido, entre otros, el trabajo de tuberías y/o paisajismo y (2) el término “línea de servicio”, a menos que se indique lo contrario, se refiere a la línea de servicio de agua que conecta el Establecimiento con el conducto de agua y es de plomo o material galvanizado que puede ser apto para el reemplazo en virtud del Programa. 
Si es un proveedor exento de licencia, proporcione su número de identificación del Programa de Asistencia de Cuidado Infantil (CCAP) a continuación.